Negativa de Procedimentos pelos Planos de Saúde: Quando Cabe Indenização?

Os planos de saúde existem para garantir acesso rápido e eficaz a exames, consultas e tratamentos. No entanto, é comum que usuários enfrentem a negativa de cobertura justamente em momentos de maior fragilidade, como diante da necessidade de um exame essencial, de uma cirurgia ou de um medicamento de alto custo.

Os planos de saúde existem para garantir acesso rápido e eficaz a exames, consultas e tratamentos. No entanto, é comum que usuários enfrentem a negativa de cobertura justamente em momentos de maior fragilidade, como diante da necessidade de um exame essencial, de uma cirurgia ou de um medicamento de alto custo.

A negativa de cobertura é sempre legal?

Nem sempre. Muitas vezes, a recusa é indevida. Isso porque a operadora se baseia no chamado rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para justificar a recusa. Ocorre que, mesmo após alterações recentes, o Judiciário tem entendido que esse rol é exemplificativo, e não taxativo.

Isso significa que, se houver indicação médica fundamentada, o plano pode ser obrigado a custear o procedimento, mesmo que ele não esteja listado pela ANS.

Direito à indenização

Quando a negativa de cobertura é considerada abusiva, o Judiciário pode determinar:

• A obrigação do plano em autorizar e custear o procedimento;

• O ressarcimento dos valores pagos pelo paciente que precisou arcar com o tratamento por conta própria;

• A condenação ao pagamento de indenização por danos morais, especialmente quando a recusa gera sofrimento, agrava o estado de saúde ou expõe o paciente a risco de vida.

Exemplos de situações indenizáveis

• Negativa de cirurgia de urgência;

• Recusa em custear tratamento prescrito por médico credenciado;

• Demora injustificada para autorizar procedimentos;

• Recusa em fornecer medicamentos de uso domiciliar essenciais ao tratamento.

O que fazer nesses casos?

1. Solicitar que a operadora formalize a negativa por escrito;

2. Guardar todos os documentos médicos (relatórios, receitas, pedidos de exame);

3. Procurar orientação jurídica imediata para avaliar a viabilidade de ação judicial.

Conclusão

A recusa injustificada de cobertura por parte dos planos de saúde pode gerar danos materiais e morais indenizáveis. O consumidor não está desamparado: a legislação e o entendimento dos tribunais têm reforçado o dever das operadoras em assegurar o direito à saúde de seus beneficiários.

Se você passou ou conhece alguém que passou por uma negativa de cobertura, é fundamental buscar orientação jurídica especializada para garantir seus direitos.

AMANDA SOUZA

OAB /BA 39880